Anmeldelse af aflevering af affald

Oplysninger, der skal meddeles inden anløb af Hirtshals Havn:

Skibsoplysninger

Skibets navn *

Skibets kaldesignal *

Skibets IMO-havnekendingsbogstaver og -nummer

Flagstat *

Anløbsoplysninger

Forventet anløbstidspunkt (ETA) *

Forventet afsejlingstidspunkt (ETD) *

Foregående anløbshavn *

Næste anløbshavn

Afleveringsoplysninger

Sidste havn, hvor driftsaffald blev afleveret

Dato for aflevering

Affald leveres til modtagefaciliteten i havnen?

Alt

Noget

Intet

Aflevering ønskes påbegyndt ved ank. Andet

Hvis alt affald afleveres, udfyldes anden kolonne, hvor det er relevant.
Hvis noget eller intet affald afleveres, udfyldes anden til femte kolonne.

Type	Affald der skal afleveres	Affaldsmængder, der beholdes om bord	Maksimal lagerkapacitet til rådighed	Skønnet affaldsmængde der vil blive frembragt til næste havn
Annex I
Olieholdigt flydende affald i m³
Olieslop i m³
Ballast-/tankskyllevand i m³
Andet (specificeret) i m³
Annex II
Farligt affald i m³
Kemikalierester i bulk i m³
Ballast-/tankskyllevand i m³
Andet (specificeret) i m³
Annex IV
Kloakspildevand i m³
Andet (specificeret) i m³
Annex V
Fast driftsaffald i kg
Husholdningsaffald i kg
Andet brændbart affald i kg
Annex VI
Ikke brændbart affald i kg
Andet (specificeret) i kg

Disse oplysninger kan anvendes til havnestatskontrol og til andre inspektionsformål.

Jeg bekræfter,
- at ovennævnte enkeltheder er nøjagtige og korrekte, og
- at der er tilstrækkelig lagerkapacitet til rådighed om bord til at opbevare det affald, der frembringes mellem denne meddelelse og den næste adækvate havn, i hvilken affaldet vil blive afleveret.